Sanità Emergenza Ambulanze

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ECG Domiciliari

ECG domiciliare1L'elettrocardiogramma (ecg) è uno degli accertamenti più richiesti perché è semplice, affidabile, ripetibile e standardizzato e fornisce importanti informazioni sullo stato di salute del cuore.

PERCHE' UN ECG A CASA
L'esecuzione a domicilio consente, in situazioni cliniche specifiche, decisioni altrimenti incerte. Il suo uso è quindi diverso da quello dell'apparecchio ambulatoriale.

Urgenza La realizzazione precoce, prima di arrivare in ospedale, di un ecg, conferma la diagnosi in casi di urgenza cardiologica, come l'infarto e alcune aritmie, che richiedono un intervento tempestivo: terapia antiaritmica e trombolisi.
Inoltre la valutazione del paziente affetto da sincope, dolore precordiale, tachiaritmia e dispnea avviene spesso a domicilio, a opera del medico di base o di quello del servizio di guardia medica. La possibilità di eseguire subito un tracciato permette di confermare o escludere un coinvolgimento del cuore e di decidere i provvedimenti più opportuni.
Non urgenza Un paziente con palpitazioni, lipotimie, capogiri o franchi episodi sincopali richiede una documentazione elettrocardiografica dei disturbi.
Si tratta di eventi imprevedibili, improvvisi, spesso di breve durata - tanto che possono risolversi prima che il paziente arrivi in un pronto soccorso o in uno studio medico per registrare un tracciato - e per i quali la scelta è spesso limitata alla registrazione continua sull'arco di 24 ore secondo Holter.
In caso di monitoraggio di una terapia antiaritmica farmacologica, del corretto funzionamento di un pace maker o nel post infarto, l'ecg a domicilio potrebbe limitare la durata del ricovero in ospedale.

Gli strumenti per registrare


ELETTROCARDIOGRAFI Sono di peso e ingombro molto ridotti, alimentati da pile ricaricabili. I modelli monocanaleECG domiciliare2 possono trovare posto nella borsa del medico, ma anche quelli a tre canali e software per l'interpretazione automatica sono trasportabili. Il campo di utilizzo è la valutazione del paziente in fase acuta. I costi sono inferiori al milione di lire.
HOLTER E' il metodo più standardizzato di registrazione continua, di solito per 24 ore, durante la quale il paziente può svolgere le normali occupazioni. Non consente la documentazione di episodi poco frequenti, ma registra anche quelli non sintomatici per il paziente. E' il sistema di scelta per la diagnosi e il monitoraggio della maggior parte delle aritmie. Il costo dell'apparecchio di registrazione e di elaborazione è piuttosto elevato, giustificabile nel contesto di un'attività ambulatoriale specialistica od ospedaliera.
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IL TRACCIATO L'ecg a domicilio richiede una buona capacità di lettura e di interpretazione e, in particolare in situazioni di urgenza, decisioni cliniche rapide.
La condizione più favorevole si realizza se la raccolta del tracciato avviene in presenza di un medico competente nella lettura degli ecg. In questo caso un elettrocardiografo portatile è l'apparecchio più adatto.
Se invece il medico non è particolarmente esperto, si può considerare l'utilizzo di un elettrocardiografo con interpretazione automatica (più ingombrante). Questi apparecchi non sono però del tutto affidabili e rendono più incerto il processo decisionale clinico.
In questi casi è meglio che il medico sia dotato di un semplice dispositivo di registrazione con la possibilità di teletrasmissione in tempo reale a una centrale di ascolto con personale specialistico, ottenendo così informazioni più affidabili e immediatamente utilizzabili per le scelte cliniche.


Gli apparecchi per teletrasmettere
Sono modelli miniaturizzati di registrazione a una o più derivazioni elettrocardiografiche (i più moderni hanno le 12 derivazioni standard). Possono essere collegati per via telefonica o telematica a un computer che elabora e stampa il segnale registrato. Molto semplici da usare, possono essere affidati al paziente stesso o a personale non medico.
Alcuni modelli, di piccole dimensioni, vengono attivati dal paziente quando avverte sintomi o secondo un programma di monitoraggio; non richiedono elettrodi adesivi o gel, perché la registrazione può avvenire semplicemente appoggiando l'apparecchio alla parete toracica. Altri, lievemente più grandi, richiedono l'applicazione di elettrodi adesivi. Tutti possono registrare uno o più eventi per una durata programmabile secondo diversi schemi. La trasmissione dei dati registrati all'apparecchio di elaborazione può avvenire immediatamente dopo il singolo evento o dopo la registrazione di più eventi. Il ricevente può essere un computer dotato di software interpretativo o un medico presso uno studio o una struttura ospedaliera. Questi apparecchi hanno un'utilità sia immediata sia di documentazione di eventi sintomatici brevi e isolati, con la possibilità di fare un'indagine che si estende per molti giorni o per lunghi periodi (terapia antiaritmica, pace maker).
I costi sono più bassi di quelli di un elettrocardiografo trasportabile. Si acquistano o si noleggiano, ma occorre anche sottoscrivere un contratto con la struttura che fornisce il servizio centralizzato di lettura del tracciato, che prevede un canone mensile o annuale fisso, o quote variabili in relazione al numero di tracciati trasmessi.
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ANCHE SENZA IL MEDICO Tuttavia il medico è assente nella maggior parte delle condizioni di urgenza e sempre in caso di registrazioni continue (holter) o intermittenti e prolungate per gli eventi sintomatici meno frequenti. La lettura da parte di personale infermieristico addestrato è una possibilità sperimentata nell'ambito di servizi di emergenza, ma di difficile diffusione. In simili situazioni sono di scelta gli apparecchi di teletrasmissione con immediata interpretazione alla centrale di ascolto. In questo modo il medico dalla centrale può dare subito indicazioni decisive di tipo terapeutico. Nelle procedure di diagnosi e monitoraggio meno urgenti è possibile un'interpretazione contestuale (il paziente stesso attiva la trasmissione e dialoga col medico) oppure differita (il paziente riconsegna l'apparecchio con la registrazione effettuata alla fine del periodo programmato di valutazione).

VANTAGGI E SVANTAGGI

Gli studi di valutazione dell'ecg a domicilio e di confronto tra i diversi metodi sono pochi; inoltre le innovazioni introdotte dalla telemedicina hanno suscitato alcune perplessità.
Per le urgenze, come infarto e angina, la disponibilità immediata del tracciato che convalidi l'impressione del medico può consentire terapie molto precoci, come la trombolisi in fase preospedaliera. Si evita infatti il ritardo dovuto a situazioni di incertezza, quando è possibile cedere alla tentazione di rimandare la decisione a momenti successivi, magari facendo l'ecg il giorno dopo.
D'altro canto ci possono essere ritardi per i tempi necessari alla procedura o per la non concordanza tra dato clinico e strumentale. In questi casi è particolarmente pericolosa la rassicurazione provocata da un ecg al momento falsamente negativo.
Un ulteriore punto critico è la modalità di interpretazione: se il medico è presente, deve avere la competenza sufficiente per riconoscere e utilizzare i dati strumentali raccolti; se l'interpretazione avviene a distanza, il medico addetto, a cui manca l'osservazione clinica diretta, potrebbe trovarsi in difficoltà nella valutazione complessiva del paziente.

LUNGHE TRASMISSIONI

Le condizioni non urgenti si riferiscono all'accertamento diagnostico di quadri di durata limitata o poco frequenti, come un'angina o un'aritmia, non documentabili con la breve registrazione standard nello studio del medico. In questi casi l'Holter per 24 ore è il sistema oggi più usato, con indicazioni ben definite e criteri standardizzati.
In uno studio di confronto tra Holter e monitoraggio transtelefonico (TTM), 100 pazienti con palpitazioni, lipotimie o episodi sincopali, sono stati sottoposti in successione a registrazione Holter 24 ore e TTM, per un periodo variabile tra 12 e 38 giorni. L'Holter ha identificato episodi aritmici in 30 pazienti, mentre il TTM ne ha identificati 21. Il primo ha individuato episodi aritmici asintomatici, mentre il TTM è stato più utile nell'escludere aritmie in presenza di sintomi avvertiti dal paziente. Nessuno dei due metodi è servito a definire il disturbo dei pazienti che avevano avuto sincopi. La conclusione è che i due metodi sono complementari e non alternativi (4).
In un lavoro su 49 pazienti con sospetta aritmia, che ha messo a confronto test da sforzo e TTM, 10 casi avevano anomalie al test da sforzo e fra i 39 con un test normale, otto hanno avuto un'aritmia documentata durante TTM (5).
Nel controllo domiciliare prolungato del paziente con episodi ischemici sospetti, i sistemi citati hanno limitazioni maggiori, dovute alla non disponibilità delle 12 derivazioni standard, se non negli apparecchi più moderni e costosi. Infatti nella maggior parte dei dispositivi Holter o di registrazione e teletrasmissione sono previste due derivazioni, fisse e programmate in anticipo; possono quindi sfuggire ischemie nelle zone di miocardio non esplorate.
Da considerare, infine, anche l'aspetto medicolegale dei metodi di teletrasmissione: la responsabilità dell'utilizzo dei dati rimane sempre del medico che ha in cura il paziente.

CONCLUSIONI

ECG domiciliare3L'utilizzo dell'elettrocardiografo si va diffondendo fra i medici di base italiani, in seguito alle trasformazioni della medicina e al progresso tecnologico. L'ecg è un accertamento da cure primarie e non è più confinato all'ambito specialistico, se non altro per l'aumento delle sue indicazioni. E' quindi una opportunità che si inserisce bene nelle possibilità e necessità della medicina generale. L'intervento domiciliare, in situazioni sia acute sia croniche, è parte integrante e specifica del lavoro del medico di famiglia, il quale ha anche un ruolo fondamentale nello sviluppo di nuove modalità di cura a casa (ADP e ADI).
L'utilizzo in casi di urgenza è una delle possibilità più concrete, anche se dipende molto dal contesto in cui si opera (città, periferia, vicinanza di ospedali o servizi territoriali per l'emergenza). Avere sempre un elettrocardiografo in borsa, o decidere di portarlo in base alla valutazione telefonica della richiesta di intervento, sono entrambe situazioni realizzabili e utili.
Il numero di interventi eseguiti sarà probabilmente intorno a una decina l'anno. Altre occasioni per fare un ecg domiciliare, in situazioni non acute, sono quelle inserite nel contesto di un programma di ADP e ADI.
L'aspetto della competenza e dell'esperienza necessarie per l'interpretazione autonoma del tracciato può trovare soluzione nell'aumento dell'uso dell'elettrocardiografia; facendo e leggendo più di un centinaio di tracciati l'anno, si conserva una buona capacità di analisi.
Interessante, anche se ancora non sufficientemente diffuso e studiato, è l'utilizzo degli apparecchi di registrazione affidati al paziente per la valutazione di eventi sintomatici quali palpitazioni, lipotimie, dispnea, dolore precordiale, come complemento all'Holter e all'ecg tradizionale.
Infine il medico non esperto di ecg può usare la teleassistenza cardiologica, dove, una volta sottoscritto il contratto con l'azienda, il paziente teletrasmette la registrazione e il curante riceve una stampa

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